Umorganisationsklauseln in einer Berufsunfähigkeitsversicherung für Ärzte und Zahnärzte

Erfahren Sie, warum diese Klausel für Ärzte und Zahnärzte mit eigener Praxis besonders wichtig ist

Keine Rente trotz Berufsunfähigkeitsabsicherung:
- Umorganisationsklauseln können dazu führen, dass Sie trotz Berufsunfähigkeit keine Rente erhalten

Selbst wenn Sie als selbständiger Arzt oder Zahnarzt nach den Bedingungen Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung  berufsunfähig sind, kann Ihr Versicherer leistungsfrei sein und Ihnen die Zahlung der Rente zu Recht verweigern. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn der Versicherer von Ihnen eine Umorganisation Ihrer Arztpraxis verlangen kann.

Warum darf eine Berufsunfähigkeitsversicherung bei einer möglichen Umorganisation einer Arztpraxis die BU-Rente verweigern?

Betriebsinhaber – und somit niedergelassene Ärzte und Zahnärzte - haben große Einflussmöglichkeiten auf die Gestaltung ihres Tätigkeitsfeldes in ihrer Arztpraxis, da sie aufgrund ihres Organisationsrechts über den gesamten betrieblichen Organisationsablauf der Praxis maßgeblichen Einfluss haben und gegenüber ihren Mitarbeitern über das Direktionsrecht verfügen.

Können sie im Falle einer Berufsunfähigkeit ihre Praxis mit zumutbarem Aufwand so umorganisieren, dass ihnen noch ein angemessenes und zumutbares Tätigkeitsfeld verbleibt, in dem sie noch zu mehr als 50% tätig sein können, ist der BU-Versicherer trotz vorliegender Berufsunfähigkeit leistungsfrei. Dies ist durch höchstrichterliche Rechtsprechung gesichert.

Nach einem BGH-Urteil vom 12.6.1996 und anderer ergangener Rechtsprechung ist die Umorganisation eines Betriebes und somit auch die einer Arzt- oder Zahnarztpraxis zumutbar:

• wenn dies mit einem vertretbaren Kapitaleinsatz möglich ist,
• wenn die Stellung des Betriebsinhabers (Praxisinhabers) gewahrt bleibt,
• wenn die Einkommenseinbußen hinnehmbar sind und
  
• wenn die Umorganisation nicht zu Lasten der Gesundheit geht

Wie Sie sehen, handelt es sich bei den genannten Umorganisationskriterien um abstrakte, unscharfe Kriterien, die dem Versicherer im Leistungsfall erheblichen Ermessensspielraum zubilligen und damit ihren Versicherungsschutz gefährden.

Erschwerend kommt hinzu, dass Sie als versicherte Person im Schadenfall die Darlegungs- und Beweislast dafür haben, dass Ihnen eine zumutbare Umorganisation Ihrer Arztpraxis nicht möglich ist. Die Möglichkeit der Umorganisation umfasst nicht dabei nicht nur Veränderungen in der Organisation des Betriebes, sondern auch Personalveränderungen in Form von Entlassungen und Neueinstellungen. Dies ist eine hohe Bürde. Denn wer die Beweislast trägt, hat in der Regel die schlechteren Karten.

Das folgende Zitat eines renommierten Fachanwaltes für Versicherungsrecht bringt das ganze Dilemma auf den Punkt:

" Die Auswirkungen der Umorganisations-Anforderungen im Rechtsstreit sind enorm und führen immer wieder zum Scheitern des BU-Anspruchs. Das, was Selbständigen hier abverlangt wird, kann zum Teil als lebensfremd bewertet werden“.
(Quelle: Kai Jochen Neuhaus, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Voit,Neuhaus)

Berufsunfähigkeitsversicherungen enthalten regelmäßig Umorganisationsklauseln

Angelehnt an die Rechtsprechung haben fast alle Versicherer in ihre Vertragsbedingungen Umorganisationsklauseln aufgenommen, die eine mögliche Umorganisation einer Praxis im Falle einer Berufsunfähigkeit des Praxisinhabers regeln.

Während einige Versicherer die von der Rechtsprechung aufgestellten „schwammigen“ Voraussetzungen mit geringen Abweichungen fast eins zu eins in ihre Umorganisationsklauseln übernommen haben, haben andere die Klauseln mit eigenen Formulierungen umgesetzt. Je nach Berufsunfähigkeitsversicherung können diese zu Ihrem Vorteil oder Nachteil ausgelegt sein.

Aus diesem Grund ist es für Sie besonders wichtig, dass Sie als niedergelassener oder freiberuflicher Arzt oder Zahnarzt bei Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung darauf achten, dass Ihr Vertrag eine für Sie kundenfreundliche Umorganisationsklausel enthält. Denn schwammig formulierte oder sogar nachteilige Klausel-Erweiterungen können dem BU-Versicherer Tür und Tor öffnen, um seiner Leistungspflicht zu entgehen. 

Auch Medizin- und Zahnmedizinstudenten sowie angestellte Ärzte und Zahnärzte, die sich vorstellen können, sich in späteren Jahren mit einer eigenen Praxis selbständig zu machen, sollten bei Vertragsabschluss diese Klausel im Blick haben.

Was ist, wenn meine Berufsunfähigkeitsversicherung keine Umorganisationsklausel vorhält? Ist das von Vorteil?

Keineswegs! Da konkrete vertragliche Regelungen in den Versicherungsbedingungen Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung fehlen, kommen die von der Rechtsprechung weitgefassten Umorganisationserfordernisse (z.B. vertretbarer Kapitaleinsatz, Stellung des Betriebsinhabers muss gewahrt bleiben, Einkommenseinbußen hinnehmbar) zur Anwendung.

Diese können für erhebliches Streitpotenzial sorgen, denn im BU-Fall sind die von der Rechtsprechung geschaffenen  abstrakten Kriterien für den nun vorliegenden individuellen Fall mit dem Versicherer auszuhandeln. Im schlimmsten Fall ist dazu sogar ein Streit vor Gericht – mit ungewissem Ausgang – erforderlich.

Welche Umorganisationsklausel Sie in einer Berufsunfähigkeitsversicherung für einen Arzt oder Zahnarzt bevorzugen sollten

Zu bevorzugen sind Umorganisationsklauseln, die unter bestimmten vertraglichen Bedingungen auf eine Umorganisation Ihrer Arztpraxis im BU-Leistungsfall verzichten. Solch ein Umorganisationsverzicht wird beispielsweise gewährt, wenn Ihre Arztpraxis eine bestimmte Anzahl von Mitarbeitern nicht überschreitet. Sind die in der Klausel geforderten Voraussetzungen erfüllt, kann der Versicherer im Leistungsfall keine Umorganisation Ihrer Arztpraxis verlangen und Sie erhalten Ihre Berufsunfähigkeitsrente.

In der Praxis finden sich häufig folgende Umorganisationsklauseln. Diese habe ich mit einer kurzen Bewertung für Sie kommentiert:

1. Verzicht auf Umorganisation bei einer Arztpraxis mit weniger als "5 angestellten Ärzten und Zahnärzten"

Bedingungsgemäß könnte die Klausel folgenden Wortlaut haben:

„Bei einer als niedergelassener oder freiberuflicher Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Psychotherapeut tätigen versicherten Person setzt Berufsunfähigkeit zusätzlich voraus, dass sie außerstande ist, durch zumutbare Umorganisation ihres Arbeitsplatzes oder ihres Tätigkeitsbereichs, sich ein Tätigkeitsfeld zu schaffen, das mindestens 50%ige Berufsunfähigkeit ausschließt (…).Wir verzichten bei Betrieben auf die Prüfung einer Umorganisation, wenn der Betrieb weniger als fünf Mitarbeiter beschäftigt. Als Mitarbeiter in diesem Sinne zählen ausschließlich Angehörige eines akademischen Heilberufes im Angestelltenverhältnis (…).“
(Quelle: AXA – Auszug AVB SBU 12.2019)

Dies ist meiner Einschätzung nach aktuell eine der besten Umorganisationsklausel für niedergelassene Ärzte und Zahnärzte (Stand Juni 2020). Sie wird allerdings nur von wenigen Versicherern geboten.

Faktisch kommt diese Klausel einem gänzlichen Umorganisationsverzicht schon sehr nahe. Denn dass ein niedergelassener Arzt oder Zahnarzt mehr als vier angestellte Ärzte beschäftigt, ist eher die Ausnahme. Und für diejenigen, die so große Arztpraxen unterhalten, dass sie fünf oder mehr angestellte Ärzte beschäftigen, ist eine Umorganisation sicherlich auch wirtschaftlich vertretbarer und leichter umzusetzen als bei einer kleineren Arztpraxis.

2. Verzicht auf Umorganisation einer Arztpraxis bei weniger als 5 Mitarbeitern

Bedingungsgemäß könnte die Klausel folgenden Wortlaut haben:

 „Wir verzichten auf die Prüfung der Umorganisation, (…) wenn der Betrieb weniger als 5 Mitarbeiter beschäftigt. Zu den 5 Mitarbeitern zählen nur aus- oder angelernte Angestellte. Auszubildende, Praktikanten oder Werkstudenten bleiben dabei unberücksichtigt.“
(Quelle: Allianz - Auszug AVB E---A0356Z0 (038) 06/2019---------)

Dieser „Umorganisationsverzicht“ sollte Mindeststandard sein. Er ist regelmäßig in dieser oder ähnlicher Formulierung in den meisten hochwertigen Berufsunfähigkeitsversicherungen für Ärzte oder Zahnärzte zu finden. Hier zählen sämtliche Mitarbeiter wie Arzthelferinnen, Sprechstundenhilfen und Bürokräfte zu den Mitarbeitern. Sie werden genauso berücksichtigt wie ein angestellter Arzt (akademischer Heilberuf). Im obigen Klauselbeispiel ist jedoch im Kundeninteresse konkretisiert, dass Auszubildende, Praktikanten und Werkstudenten nicht als Mitarbeiter zählen. Dies ist vorteilhaft und längst nicht in allen BU-Bedingungen der Fall.

Ein Versicherer, die Condor,  verzichtet sogar bei Praxen mit weniger als 10 Mitarbeitern auf eine betriebliche Umorganisation (Quelle: SBUC 01.01.2020).

3. Verzicht auf Umorganisation einer Arztpraxis bei niedergelassenen Ärzten, die eine Einzelpraxis ("Ein-Mann-Arztpraxis") führen oder weniger als 5 Mitarbeiter beschäftigen

Bedingungsgemäß könnte die Klausel folgenden Wortlaut haben:

„Auf eine Prüfung der Umorganisation verzichten wir (…) bei Selbständigen, die in ihrem Betrieb in den letzten zwei Jahren durchgehend weniger als 5 Mitarbeiter beschäftigt haben (…)Unabhängig von der Anzahl der Mitarbeiter verzichten wir auf eine Prüfung der Umorganisation, wenn uns nachgewiesen wird, dass zum Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit die versicherte Person als niedergelassener Arzt in einer Einzelpraxis oder einer Praxisgemeinschaft /Praxisorganisationsgemeinschaft tätig ist und keine weiteren approbierten Mitarbeiter beschäftigt werden oder - in einer Gemeinschaftspraxis / Berufsausübungsgemeinschaft tätig ist und kein weiterer Partner oder angestellter approbierter Mitarbeiter der Gemeinschaftspraxis /Berufsausübungsgemeinschaft auf dem Fachgebiet des Versicherten - auch nicht teilweise - tätig ist.“
(Quelle:  HDI: Auszug AVB Ego Top BV 1902  09.2019)

Diese Klausel gehört sicherlich in die Oberliga. Neben einen Verzicht auf Prüfung einer Umorganisation für Praxen mit weniger als 5 Mitarbeitern wird auch auf eine Umorganisation im BU-Leistungsfall verzichtet, wenn ein niedergelassener Arzt eine Einzelpraxis unterhält und keinen approbierten Mitarbeiter (Arzt, Zahnarzt) beschäftigt. Bei kleineren Praxiseinheiten, insbesondere bei Einzelpraxen dürfe dieser erweiterte Verzicht von Vorteil sein. 

Lediglich bei Gemeinschaftspraxen könnte es kritisch werden. Hier wird für den Umorganisationsverzicht gefordert, dass kein weiterer Partner oder angestellter Mitarbeiter der Gemeinschaftspraxis auf dem Fachgebiet des Versicherten tätig sein darf. Das wird in der Praxis wohl des Öfteren nicht der Fall sein. Hier schafft aber der HDI  durch andere Zusatzregelungen Linderung bzw. Rechtssicherheit. Zum Beispiel wird bei Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten auf eine Umorganisation verzichtet, wenn und solange die versicherte Person dem Versicherer nachweist, dass eine konkrete Umorganisation nicht erfolgt ist. Zudem ist der zumutbare einmalige Kapitaleinsatz für eine zumutbare Umorganisation eines Betriebes/einer Praxis auf 25% aller versicherten jährlichen BU-Leistungen begrenzt. Im Zusammenwirken mit diesen und anderen Regelungen ist dem HDI sicherlich eine faire Lösung gelungen.

4. Verzicht auf Prüfung einer Umorganisation, wenn die selbständig tätige Person eine akademische Ausbildung erfolgreich abgeschlossen hat und zu mehr als 90% kaufmännisch oder organisatorisch im Betrieb tätig ist.

Bedingungsgemäß könnte die Klausel folgenden Wortlaut haben:

 „Wir verzichten bei Betrieben auf die Prüfung einer Umorganisation, (…) wenn die selbstständig oder freiberuflich tätige versicherte Person eine akademische Ausbildung erfolgreich abgeschlossen hat und in ihrer täglichen Arbeitszeit zu mindestens 90 % kaufmännische oder organisatorische Tätigkeiten in dem Betrieb ausübt.“
(Quelle: AXA - Auszug AVB SBU 12.2019)

Diese Klausel wird häufig von den Berufsunfähigkeitsversicherern ergänzend zu den übrigen Regelungen zur  Umorganisation verwendet. Sie hat bei niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten allerdings wenig Bedeutung, da Ärzte regelmäßig  am Patienten tätig sind, so dass diese Klausel aufgrund ihrer restriktiven Voraussetzungen selten greift.

Umorganisationsverzicht greift nicht, was dann?  Vertraglich konkretisierte Einkommenseinbuße von maximal 20% schafft Rechtssicherheit

Wenn ein Umorganisationsverzicht scheitert, weil beispielsweise die zulässige Mitarbeiteranzahl überschritten wird, ist es wichtig, dass in der Umorganisationsklausel die Höhe einer zumutbaren Einkommensreduzierung prozentmäßig, zum Beispiel maximal 20%,  genau definiert ist.

Dieser klarstellenden Regelung kommt bei einem „Wegfall eines bedingungsgemäßen Umorganisationsverzichts“, aus welchen Gründen auch immer, eine herausragende Bedeutung zu. Denn durch diese Regelung ist eindeutig und exakt bestimmbar, ab welcher Einkommensminderung Ihre Versicherung eine Umorganisation Ihrer Arzt- oder Zahnarztpraxis nicht mehr fordern darf und somit zur Zahlung der Rente verpflichtet ist. Hierdurch können mitunter langjährige rechtliche Auseinandersetzungen mit dem Versicherer über die Höhe einer hinnehmbaren Einkommensminderung vermieden oder reduziert werden. 

Bezüglich der Höhe der zumutbaren Einkommenseinbuße sollte die Klausel in etwa folgenden Wortlaut haben:

„Die Zumutbarkeit der Umorganisation richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten und nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Die zumutbare Minderung des betrieblichen Gewinns vor Steuern aufgrund der Maßnahmen beträgt jedoch höchstens 20 %“. (…)
(Quelle: Allianz – Auszug AVB 06/2019) 

Nachteilig bezüglich der zumutbaren Einkommenseinbuße ist beispielsweise folgende Umorganisationsklausel:

 „Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn sie wirtschaftlich zweckmäßig ist, vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person aufgrund ihres maßgeblichen Einflusses auf die Geschicke des Unternehmens realisiert werden kann (Direktions- und Weisungsrecht), nicht zu einer auf Dauer ins Gewicht fallenden Einkommenseinbuße führt und keinen erheblichen Kapitalaufwand erfordert.“

Hier ist vertraglich nicht exakt festgelegt, wie hoch die auf Dauer ins Gewicht fallende Einkommenseinbuße sein darf. Im Leistungsfall kann dieser Punkt strittig werden und zu langen Auseinandersetzungen über die Höhe einer zumutbaren Einkommenseinbuße mit dem Versicherer führen. Von solch einer Regelung ist abzuraten.

Berufsunfähigkeitsversicherung  Ärzte und Medizinstudenten: schon bei Abschluss auf eine vorteilhafte Umorganisationsklausel für später achten

Ärzte und Zahnärzte stehen nach ihrer Facharztausbildung an einem Scheideweg. Sie stehen vor der Entscheidung, eine berufliche „Karriere“ innerhalb einer Klinik anzustreben oder sich als Arzt oder Zahnarzt niederzulassen.

Falls Sie vorhaben, sich später mit einer eignen Praxis als Arzt oder Zahnarzt niederzulassen, empfiehlt es sich schon bei Vertragsabschluss darauf zu achten, dass Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung eine für Sie vorteilhafte „Umorganisationsklausel " vorhält. Aber selbst dann, wenn Sie aktuell noch keine Praxisgründung konkret planen, weil Sie beispielsweise noch Medizinstudent sind oder als Assistenzarzt in den Anfängen Ihres Berufslebens stehen, sollten Sie vorsorglich auf diese bedeutsame Klausel achten. Es sei denn, Sie können schon heute sicher ausschließen, dass Sie keine Praxis gründen.

Möglicherweise können Sie, wenn Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit einer nachteiligen Umorganisationsklausel abgeschlossen haben, später aufgrund von hinzugekommenen Erkrankungen und Beschwerden keinen Neuvertrag mehr zu Normalkonditionen  abschließen. Es kann zu  Beitragszuschlägen, Leistungsausschlüssen oder sogar zu einer Ablehnung Ihrer Versicherungsantrages kommen. Zudem dürften die Beiträge aufgrund des gestiegenen Eintrittalters dann deutlich höher liegen.

Wichtiger Hinweis: Dieser Beitrag ist lediglich die Kurzfassung zu einem komplexen und komplizierten Thema. Aus Gründen der Verständlichkeit sind die Sachverhalte  bewusst vereinfacht, illustrierend und unvollständig dargestellt. Keinesfalls ersetzen diese einführenden Hinweise eine konkrete Einzelfallberatung. Bitte lassen Sie sich, bevor Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen, fachkundig beraten.

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